尊敬的顾客，你的损失本保单没办法承保，详见“特别约定”

现在，愈加多的人喜欢购买保险，期望以此分担工作、日常的各类风险。而在签订保险合同时，一般会发现还有一种约定叫做“特别约定”，而这类约定中总是包括了保险企业的“免责条约”。但，“免责条约”是否就能直接成为保险企业的尚方宝剑？

日前，上海金融法院对一块保险合同纠纷案作出终审判决，对保险公司以“特别约定”拒赔的抗辩理由不予支持，大家一块儿看看吧。

案情回顾

某农业公司作为投保人，在某保险公司处投保了雇主责任险，保险期间自2021年8月26日至2021年9月25日。老李是农业公司投保的雇员之一。

保险单 “特别约定”第3条注明，本保单不承保因为2米以上高处作业致使的损失。除此之外，保险单还约定，每个人死亡伤残赔偿限额100万元，每个人医疗成本赔偿限额20万元。在保险条约的附表中还约定，伤残等级一级对应100%，……伤残等级七级对应 40%，……

2021年8月31日，老李在林场打松塔时脱落树下。当地医院住院病案载明，门（急）诊诊断（中医）骨折病，门（急）诊诊断（西医）腰椎骨折。当地人力资源和社会保障局认定老李构成工伤，当地司法鉴别中心也出具了老李构成七级伤残的鉴别建议。2022年9月2日，农业公司出具声明，赞同将本案的保险金请求权全部出售给老李。为此，老李起诉至法院：需要保险公司支付其保险金402,700元。

保险公司辩称，保险单“特别约定”第3条明确约定，“本保单不承保因为2米以上高处作业……致使的损失”。老李的人伤事故是在打松塔过程中坠落引起的，松塔成长在松树顶端，老李在松树顶端进行采摘作业，显然构成“2米以上高处作业”，由此引起的损失是保险免赔约定，保险公司不予赔付。

庭审中，老李认同其系从2米以上的高处坠落受伤；保险企业的证人即案涉保险的业务员确认，其于2021年9月初发送了电子投保单，即在农业公司与保险公司雇主责任保险合同关系成立之后。

上海金融法院二审觉得：

➤ 第一，涉案“特别约定”第3条是《保险法》第十七条第二款所规定的“免除保险人责任的条约”。

➤ 第二，“特别约定”第3条系保险公司单方制作、打印，结合老李和保险公司分别提交的涉及投保人为农业企业的多份投保单、保险单，可见该条约系保险公司重复用而预先拟定的条约。而保险公司虽提交了有关证据，但不足以证明农业公司在涉案雇主责任保险合同关系成立时，就知道并认同该条约。因此，该条约虽放置于保单特别约定处，但在本质上仍系格式条约。

最后，因投保单事实上形成于2021年9月之后即农业公司与保险公司雇主责任保险合同关系成立之后，而保险公司就“免除保险人责任的条约”的明确说明义务应在保险合同订立时履行，故保险企业的现有证据不足以证明其在涉案雇主责任保险合同关系成立时向农业公司就该条约作出明确说明，故涉案“特别约定”第3条不产生效力。

据此，上海金融法院终审判决保险公司赔付老李保险金402,700元。

法官说法

为提升保险买卖效率，降低履行提示及说明义务本钱，保险人总是借助其单方设计保险商品、拟定保险合同条约的优势地位，并将部分限缩或减轻保险责任的条约放在“特别约定”处。保险人如此的操作，致使“特别约定”容易成为保险人隐藏免责条约的重灾区。因此，法院应付该类条约的性质及效力进行实质性审察，从而达成保险人与投保人之间权利义务的公平分配。

@投保人：请仔细阅读“特别约定”

“特别约定”条约应当为保险合同基本条约以外当事人特别约定的其他条约，或者保险合同当事人对于基本条约的修正、变更。投保人与保险人之间是不是存在磋商的合意，是甄别“特别约定”中免责条约性质的最重要标准。若双方存在合意，则可以认定上述条约为非格式条约，该“特别约定”对当事人有约束力。

因此，对于投保人而言，需要认真阅读“特别约定”，如对其中的条约没办法认同，可与保险公司提出需进一步协商细化或修改，以保障自己的合法权益。

@保险公司：“特别约定”应具备合意

若双方未形成合意，则还要以是不是为重复用而预先拟定作为进一步的判断标准。假如并不是为重复用而预先拟定，则该“特别约定”未成立，对当事人没约束力。

因此，对于保险公司而言，要使“特别约定”发生效力，就需要要与投保人进行磋商并形成合意；换句话说，如保险公司没办法证明“特别约定”存在合意，则易被法院认定该特别约定对投保人没约束力。

@保险行业协会：主张保险公司依法缔约

而若符合为重复用而预先拟定的规范，则上述条约为格式条约，其效力认定应以保险人是不是根据《保险法》第十七条第二款规定尽到在保险合同订立时的“提示+明确说明”义务进行判断。如保险人已尽到上述先合同义务，则该条约对当事人有约束力。反之，如保险人在保险合同订立阶段未尽到提示或者明确说明义务中的任一或全部义务，则该条约不产生效力。

由此，保险行业协议应主张保险公司依据《保险法》规定及法院的裁判标准，依法缔结保险合同，打造诚信保险环境。