传染病

1传染病简介

　　④ 对接触者隔离5日，同时进行医学观察与3次粪检。

　　三、致力提高人群免疫水平：原来广泛使用的全菌灭活菌苗的保护率仅52%，亚单位B菌苗的保护率也只有50%，维持免疫时间均不到6个月，而且只能降低发病率，不能减少带菌率，效果很不理想。对渔民、船民、码头职工给予霍乱菌苗接种，在疫区及邻近地区开展有计划的选择性接种，对减少急性病例，缩短流行过程，仍可起到一定作用。

　　当前预防接种的研究集中于口服菌苗方面，包括：灭活弧菌与B亚单位的联合菌苗(WC/rBS)及口服减毒活菌苗(如 CVD103-HgR菌苗)、口服杂交菌苗(如将霍乱弧菌O抗原基因插入伤寒杆菌Ty2la株中的EX645及EX879等)等，这些菌苗均有较好的预防作用。

　　WC/rBS菌苗和CVD103-HgR菌苗安全、无不良反应，相比，这两种口服菌苗比过去的非肠道菌苗保护率高、抗体持续时间长;但其不能使2岁以下的幼儿产生有效的保护作用。到高危地区旅游的人群要接种WC/rBS和CVD103-HgR两种口服菌苗。紧急接种优选CVD103-HgR菌苗，接种后7日即呵产生保护性抗体。而WC/rBS需接种2剂，至少间隔1周，在接种第2剂后1周才能产生保护性抗体。

　　疾病护理

　　一、疑似或确诊患者入院后应立即分室严密隔离与消毒，并做好宣传教育工作，严格督促检查执行。还要消除病人紧张情绪，做到医护结合。及时送出传染病确诊、疑似或更正报告。

　　二、新病人入院，立即严密观察病情，测血压、呼吸、脉搏及体温，如血压下降，脉搏细速，立即准备好输液用品，按医嘱即刻执行治疗。

　　三、按病情及治疗需要，及时留取化验标本送至化验室(注意防止外环境污染)。

　　四、入院后24小时内，每4小时测体温、脉搏、血压1次，第2～3日每日1或2次，特殊情况者按医嘱执行。

　　五、正确记录出入液量，在入院后第1～3日，每个中、重型患者均需记录每日吐泻量、尿量及进水量。

　　六、输液过程中应注意下列事项。

　　1、严格无菌操作，经常巡视有无药液外溢、针头阻塞，输液速度是否适宜。

　　2、大量输液或快速输液的溶液，应适当加温，在输液过程中，应经常观察脉搏及血压，并注意患者有无不安、胸闷、心悸、气促等情况，警惕急性肺水肿的发生。

　　3、四肢无力、鼓肠、脉搏不整者，应考虑有无低钾综合征，作补钾准备。

　　七、做好病人保暖工作，保持病人皮肤及床铺清洁干燥。

　　八、昏迷病人应定期翻身，注意口腔护理，安设护架、床栏，以防止意外及合并症发生(肺炎、褥疮等)。

　　九、饮食注意：本病极期，暂停进食;病情好转后，先给流质饮食，以后逐渐增加。霍乱病人在治疗恢复期间尽量鼓励其饮水、进食，婴幼儿继续母乳喂养。

　　并发症及其治疗

　　一、代谢性酸中毒：

　　(1)轻、中型患者按上述输液方法给予含糖541溶液或2∶1溶液，一般可纠正，不须另加碱性药物。

　　(2)重型患者，须立即给予碱性药物注射。在估计患者体重后，可快速静脉滴入5%碳酸氢钠5ml/kg或11.2%乳酸钠3ml/kg，上述剂量可提高血浆二氧化碳结合力1.8mmol/L左右(4～5mEq/L或10vol%);患者情况若有初步改善，如神志好转、呼吸幅度减低和频率减慢、血压回升等，则继续按前述的输液计划即可;如情况无改善，1～2小时后再给上述用量的一半或全量，或根据血浆二氧化碳结合力测定结果计算用量。

　　二、急性肾功能衰竭：

　　及时正确的输液，迅速纠正休克是预防急性肾功能衰竭的关键。

　　(1)对症、支持治疗。

　　(2)透析疗法：如有严重高血容量表现如全身浮肿及肺水肿，血钾高过7.5mEq/L或心电图有高钾表现，严重酸中毒，二氧化碳结合力6.74mmol/L，且用碱性药物不能纠正，血浆非蛋白氮显著增高(>142mmol/L)等情况，早期应用血液透析，效果较好。如无条件可进行腹膜透析。

　　三、急性肺水肿及心力衰竭：

　　(1)暂停输液或减慢输液速度。

　　(2)一定卧床休息，半卧位，必要时给予镇静剂如吗啡5～10mg肌注，或安定(苯甲二氮卓)5mg或10mg肌注。

　　(3)含酒精的氧吸入(将氧通过装有20～30%酒精的瓶子，每次30分钟)。

　　(4)速尿20～40mg,2分钟内静注。地塞米松5～10mg加50%葡萄糖20ml缓慢静注。

　　(5)西地兰0.4mg加25%～50%葡萄糖20ml缓慢静注10分钟以上，必要时2～4小时后再注射0.2～0.4mg。

　　(6)应用血管扩张剂。

　　四、低钾综合征：治疗要点：中、重型病人按前述输液原则治疗，一般能预防低钾综合征的产生，如仍发生应酌情继续补钾。症状较轻且能口服者，可每日给予氯化钾或枸橼酸钾4～6g。如有肌肉麻痹、呼吸困难、神志不清、心音低钝、心律不齐、血压降低、鼓肠、反射消失等严重缺钾表现时，可每日静脉滴注氯化钾 6～12g，常用浓度为2～4g/L。

9传染病疟疾

　　简介

　　疟疾(Malaria)经按蚊叮咬而感染疟原虫所引起的虫媒传染病。临床以周期性寒战、发热、头痛、出汗和贫血、脾肿大为特征。儿童发病率高，大都于夏秋季节流行。疟原虫寄生于人体所引起的传染病。经疟蚊叮咬或输入带疟原虫者的血液而感染。不同的疟原虫分别引起间日疟、三日疟、恶性疟及卵圆疟。本病主要表现为周期性规律发作，全身发冷、发热、多汗，长期多次发作后，可引起贫血和脾肿大。疟疾是由疟原虫引起的寄生虫病，于夏秋季发病较多。在热带及亚热带地区一年四季都可以发病，并且容易流行。

　　流行分布

　　国内解放前，每年至少有3000万以上疟疾病人，病死率约为1%。解放后在1954年、1960年和1970年曾发生三次大范围的疟疾暴发流行，对工农业生产和人民身体健康造成巨大危害。经过多年的积极防治，近几年疟疾发病人数已控制在20万-30万例。国内常见的是间日疟，恶性疟主要流行于海南、云南二省，其余各省有少数输入病例，三日疟和卵形疟已罕见。国内的疟区大多分布在海拔1500米以下地带;北纬33度以北地区传播发生在7月至11月间，北纬33度至北纬25度间地区传播发生在5月至12月间，北纬25度以南地区全年均有传播发生。黑龙江、吉林、内蒙、甘肃、北京、宁夏、青海、新疆(除伊犁河谷地带)以及西藏(除雅鲁藏布江河谷的最东南端)目前已不存在疟疾流行的危险性。

　　在热带和亚热带国家与地区，疟疾流行仍很严重。非洲撒哈拉沙漠以南地区、中南美洲、印度次大陆、东南亚以及太平洋岛国地区尤甚，全球每年发病人数约1.5亿-2亿，死亡人数约150万-270万。抗氯喹恶性疟原虫广泛存在于热带地区，特别是亚马逊地区和东南亚国家。抗氯喹间日疟原虫存在于巴布亚-新几内亚、瓦努阿图，印度尼西亚和缅甸的部分地区也有报告。

　　病原学

　　寄生于人体的疟原虫有4种，由4种不同的疟原虫引起，即： 间日疟(vivax malariabenign tertian)，病原为间日疟原虫(Plasmodium vivax);三日疟(quartan malariamalariae malaria)，病原为三日疟原虫 (P.malariae);卵形疟(OVALE malaria)，病原为卵型疟原虫(P.ovale);恶性疟(faleiparuma mlariamalignant tertian)，病原为恶性疟原虫(P.faleiparu-m)， 疟原虫的生活史可分为人体内的无性生殖(裂体增殖)和在蚊体内的有性生殖(孢子增殖)两个阶段。

　　发病机制

　　红内期裂殖子胀破红细胞，释放出裂殖子、虫体代谢产物、变性的Hb、红细胞碎片。进入血流后被多形核白细胞和巨噬细胞吞噬。内源性热源和虫体代谢产物(外源性热源)作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节发生紊乱，疟疾发作。致病物质被吞噬降解完后，热源消失，体温调节中枢恢复正常，出汗散热。

　　流行病学

　　传染源

　　病人和无症状的血中有配子体的人是疟疾的传染源。

　　传播媒介

　　为按蚊(Anopheles)。按蚊共200种左右，但传疟者并不多，只有吸人血、对疟原虫易感、群体的数量大、生活期较长、子孢子可在其体内发育成熟的蚊种才可成为媒介。而且一种按蚊在甲地起传疟作用，而在乙地则不一定。

　　传播方式

　　绝大多数为，被有传染性的按蚊叮咬后而受染。罕见的情况下经胎盘的先天性感染、输血、麻醉药成瘾的人打麻醉针时针头或注射器消毒不良等均可传染。

　　易感者

　　所有人对4种疟原虫均易感。但黑种人对间日疟敏感性差。原因不明。人感染疟原虫后可产生相当程度的免疫，所以在疟区，当地人由于早年多患过疟疾，均获得相当程度的免疫力。而外地人由于无免疫力进入全疟区后，不被感染者极少。疟区的婴儿，降生后一个月内，由于受来自母体的抗体保护，一个月后，疟疾的发病率与死亡率均很高。

　　影响疟疾流行的因素

　　(1)自然因素主要为温度、湿度、雨量、海拔等。 温度对按蚊的生存和繁殖起重要作用。温带地区夏季按蚊滋生，疟疾盛行。冬季按蚊滞育，传疟中断。热带地区，终年存在疟疾的传播和发病。温度对按蚊的影响，包括：雌按蚊吸血后，血在蚊胃内消化的快慢;疟原虫孢子增殖期的长短;按蚊卵巢成熟的早晚。 　海拔超过2770米即无疟，因为按蚊不能孳生，例如青藏高原。

　　(2)社会因素 除了社会制度根本因素外，大量无免疫力的人员，例如军人工人，进入疟区;水田灌溉，农田水利工程如水库等，扩大了按蚊的孳生面积;环境卫生不良，积水过多;过度垦荒或开发森林，减少了野生动物等，都可使疟疾发病增多。

　　发病情况

　　在所有热带病中，以受疟疾威胁的人数与发病数字为最多，居世界卫生组织重点研究的六大热带病的**。1978年WHO的报告全球受疟疾威胁的人口和地区.轻度威胁者有15个国家和地区，人口一亿多，中度或高度威胁者计91个国家和地区，人口十六亿两千万。

　　地理分布

　　疟疾分布非常广泛，见于北纬60度与南纬30度之间。不同种疟原虫引起的疟疾。其分布也不同。间日疟分布最广，见于热带亚热带与部分温带地区，是温带疟疾的主要类型。恶性疟在热带和亚热带的湿热地区非常普遍，主要见于非洲、印度、东南亚、太平洋诸岛、中南美洲、小亚细亚与南欧等地。三日疟较少，见于非洲部分地区、斯里兰卡与马来亚等地。卵形疟分布地区最小，病例报告来自东非、西非和南美等地。

　　总之，各种疟疾的严重地区，主要为东南亚、南亚次大陆、阿拉伯半岛、几乎整个非洲、中美与南美大部。我国以间日疟分布最广，除青藏高原外，遍及国内。恶性疟次之，分布于秦岭一淮河以南，以云贵、两广与海南为最。三日疟在长江南北各省均有散在病例。卵形疟只在云南和广东有少数病例报告。

　　潜伏期

　　疟疾的三大基本症状：周期性寒热发作、贫血和脾肿大。从人体感染疟原虫到发病(口腔温度超过37.8℃)，称潜伏期。潜伏期包括整个红外期和红内期的第一个繁殖周期。一般间日疟、卵形疟14天，恶性疟12天，三日疟30天。感染原虫量、株的不一，人体免疫力的差异，感染方式的不同均可造成不同的潜伏期。温带地区有所谓长潜伏期虫株，可长达8～14个月。输血感染潜伏期7～10天。胎传疟疾，潜伏期就更短。有一定免疫力的人或服过预防药的人，潜伏期可延长。

　　临床症状

　　疟疾临床症状通常有以下四期：

　　前驱期

　　如乏力、倦怠、打呵欠;头痛，四肢酸痛;食欲不振，腹部不适或腹泻;不规则低热。一般持续2～3天，长者一周。随后转为典型发作。分为三期。

　　发冷期

　　骤感畏寒，先为四肢末端发凉，迅觉背部、全身发冷。皮肤起鸡皮疙瘩，口唇，指甲发绀，颜面苍白，全身肌肉关节酸痛。进而全身发抖，牙齿打颤，有的人盖几床被子不能制止，持续约10分钟，乃至一小时许，寒战自然停止，体温上升。此期患者常有重病感。

　　发热期

　　冷感消失以后，面色转红，紫绀消失，体温迅速上升，通常发冷越显著，则体温就愈高，可达40℃以上。高热患者痛苦难忍。有的辗转不安，呻呤不止;有的谵妄，撮空，甚至抽搐或不省人事;有的剧烈头痛.顽固呕吐。患者面赤.气促;结膜充血;皮灼热而干燥;脉洪而速;尿短而色深。多诉说心悸，口渴，欲冷饮。持续 2-6小时，个别达10余小时。发作数次后唇鼻常见疱疹。

　　出汗期

　　高热后期，颜面手心微汗，随后遍及全身，大汗淋漓，衣服湿透，约2～3小时体温降低，常至35.5℃。患者感觉舒适，但十分困倦，常安然入睡。一觉醒来，精神轻快，食欲恢复，又可照常工作。此刻进入间歇期。

　　整个发作过程约6～12小时，典型者间歇48小时又重复上述过程。一般发作5～10次，因体内产生免疫力而自然终止。

　　病理变化

　　疟疾的病理变化主要由单核巨噬细胞增生所致。在脾内大量吞噬细胞吞噬含原虫的红细胞、及被原虫破坏的红细胞碎片与疟色素，因而患者脾肿大，肿大的脾脏质硬、包膜厚;切面充血，马氏小体不明显。显微镜下可见大量含疟原虫的红细胞及疟色素;反复发作者网状组织纤维化，因而病愈后脾肿不能缩小。肝脏轻度肿大，肝细胞混浊肿胀与变性，小叶中心区尤甚。Kupffer细胞大量增生，内含疟原虫及疟色素。高疟区患者有脾脏巨大，血清IgM及疟疾抗体升高，但其疟原虫数不多，抗疟治疗有效，称此为热带巨脾综合症(Tropical splenomegaly syndrome)。可能是与遗传有关的异常免疫反应。

　　疟原虫破坏红细胞因虫种差异及疟原虫侵犯红细胞的类型不一而不同。恶性疟原虫繁殖迅速，且侵犯不同年龄的红细胞，所以短期内即有10%的红细胞破坏。因而贫血发生早而显著。间日疟常侵犯网织红细胞，受染红细胞不超过2%，故贫血较轻。三日疟原虫侵犯衰老的红细胞，破坏不超过1%，贫血常不显著。事实上红细胞破坏的数量往往几倍于受染红细胞数，这可能是疟原虫的抗原成份沾染了正常红细胞，而导致机体免疫识别有关。恶性疟疾时红细胞大量破坏，发生DIC，可出现溶血性黄疸。

　　凶险发作可致脑组织充血、水肿;大脑白质内散在出血点、充血;软脑膜显著充血水肿，重者沟回变浅。显微镜下毛细血管充血，内含大量染疟原虫的红细胞及不含虫而聚集的红细胞。还可见环形出血灶、Durcl肉芽肿、局灶性脱鞘和退行性病变。

　　其它器官如：骨髓、肾、胃肠、肺、心、肾上腺等亦有不同程度的吞噬细胞增生，并可见吞噬有含疟原虫的红细胞和疟色素，毛细血管内有含疟原虫的红细胞，甚者微血管阻塞，内皮脱落、变性坏死等。

　　再燃与复发

　　再燃：recrudescence：由于疟疾治疗不彻底，或机体产生的免疫力杀死红细胞内大部分虫体，疟疾发作停止后，在无再感染的情况下，残存于红细胞的疟原虫大量增殖而又引起疟疾发作，这一现象称为再燃。

　　复发：relapse：经药物治疗或免疫作用，红内期的疟原虫全部被杀灭，疟疾发作停止。在无再感染的情况下，肝细胞内的迟发型子孢子休眠体复苏，经裂体增殖产生的裂殖子侵入红细胞发育，再次引起疟疾发作，这一现象称为复发。

　　并发症

　　黑尿热是恶性疟的严重并发症之一，其他如三日疟、间日疟少见，是由于并发急性溶血所致。主要表现为急起寒战、高热、腰痛、进行性贫血和黄疸，尿量骤减呈酱油色。尿中有大量血红蛋白、管型、上皮细胞等。严重者可发生急性肾功能不全。并发急性溶血的可能原因有，

　　1.病人红细胞中缺乏葡萄糖-- 磷酸脱氢酶。

　　2.疟原虫释放的毒素。

　　3.抗疟药的应用(如伯氨奎琳、奎宁等)。

　　4.人体过敏反应。 　　恶性疟的并发症较为常见，而且是导致死亡的重要原因。并发症除黑尿热外，还有急性肾功能衰竭、血糖异常、肺水肿、黄疸和肝功能不全、感染等。

　　诊断方法

　　1. 临床症状诊断 间歇性定时发作上述临床症状，恶性疟为每日或隔日发作1次，间日疟为隔日发作1次。发作多次的患者出现脾肿大和贫血，重症病人可出现昏迷。

　　2. 病原诊断 发热病人从耳垂取血，在玻片上涂制厚血膜，用吉氏染液染色，显微镜油镜检查见疟原虫。这是目前最简单而可靠的诊断方法。

　　3. 血清学诊断 用间接荧光抗体试验或酶联免疫吸附试验等方法检查疟疾抗体，抗体阳性者说明曾患过疟疾。

　　治疗措施

　　1. 间日疟、三日疟和卵形疟治疗：氯喹1.5g3日分服(第1日0.6g，第2、3日各0.45g)，加伯氨喹90-180mg， 4-8日分服(每日22.5mg)，以上均为成人剂量，儿童酌减，下同。

　　2. 恶性疟治疗：氯喹1.5g 3日分服(第1日0.6g，第2、3日各0.45g)，加伯氨喹45mg， 2日分服(每日22.5mg)。

　　3. 对氯喹抗性的恶性疟治疗：咯萘啶1.2g、磺胺多辛1.0g加伯氨喹45mg，2日分服;或青蒿琥酯600mg 5日分服(第1日200mg，2次分服;第2-5日每日100mg，2次分服)，加伯氨喹45mg，2日分服。

　　4. 重症疟疾治疗：用青蒿琥酯钠或咯萘啶或蒿甲醚或二盐酸奎宁注射作抗疟治疗，以及输液，补充维生素并作辅助治疗和对症治疗。

　　预防措施

　　注意防蚊加强宣传，使群众了解疟疾知识，自觉配合做好预防工作。加强对赴疟区的旅行者和无免疫力人群的健康指导。

　　免疫接种

　　目前子孢子疫苗、裂殖子疫苗和配子体疫苗的研究有重要进展，但迄今尚无确属高效、安全的疟疾疫苗可供实际应用。

　　个体预防

　　提倡使用蚊帐、蚊香，利用蒿、艾等野生植物烟熏驱蚊。尽可能不露宿，必要时使用驱避剂，防止蚊虫叮咬。

　　群体预防

　　(1) 服药 在高疟区和疟疾暴发流行地区，流行季节居民用乙胺嘧啶50mg加伯氨喹22.5mg预防服药，孕妇改用氯喹或哌喹0.3g，均每10日1次。

　　(2) 灭蚊 在高疟区和出现疟疾暴发流行趋势地区，用二二三 (2g/m2)滞留喷洒住屋和牲畜棚;在普遍使用蚊帐地区用溴氰菊酯 (10-20mg/m2)或二氯苯醚菊酯 (200-300mg/m2 )浸泡或喷洒蚊帐。

　　(3) 改善环境 填平坑洼、排除积水、平整田地、修整沟渠，减少孳生地。在有条件地区，稻田养鱼或湿润灌溉，在大劣按蚊为媒介地区，结合生产开发村庄周围的灌木林。

　　疫情控制

　　对已经发生暴发流行的地区，应及时进行流行病学调查，制定应急措施，迅速控制疫情。应急措施包括重点人群预防服药;视情况采用全民、重点人群或有疟史者治疗措施;以嗜人按蚊和微小按蚊为主要媒介的暴发流行区，采取杀虫剂室内滞留喷洒，亦可用溴氰菊酯浸泡蚊帐。切实抓好现症病人的正规治疗和管理工作。对间日疟病人还应于次年春季进行抗复发治疗。暴发流行区(点)周围地区要加强病例侦查，及时发现和治疗病人，防止疫情扩散。控制流行后应继续加强监测。

　　流动人口聚集地的疟疾防治

　　疟区的建设工地或经济开发区，应配备专职或兼职医务人员负责查清疟疾流行情况和主要传播媒介;对两年内有疟史者和疑似病人进行登记，给予正规治疗;对有疟史者随访一年;在疟疾流行季节应规定使用蚊帐，加强个人防护，有疟疾流行趋势时应采取人群预防服药及防蚊灭蚊措施;民工疏散或转移前，对有疟史者给予正规治疗，并将治疗记录通知迁往地区县(市)卫生防疫机构。