食管良性病变
- 英文名:Esophageal tumors
- 其他名称:食管良性肿瘤
- 传染性:否
- 传播途径:否
- 多发人群:中年男性
- 医保:是
- 病因:病因不明
- 症状:咽下困难、呕吐和消瘦等
1食管良性病变治疗措施
④已形成纵隔食管瘘或气管食管瘘，经正规抗结核化疗无效者可行手术修补。术式视具体病情而定。常用的术式有食管部分切除术、食管周围淋巴结结核病灶清除术、纵隔冷脓肿清除术及食管气管瘘修补术等。术后继续进行系统、正规的抗结核治疗，时间不应少于1 年。
10食管良性病变食管结核预防
预后：食管结核如能早期发现、早期诊断和早期治疗，其预后良好。有时若病人全身状况良好，且治疗适当，食管结核可自行愈合，有些较轻的溃疡亦能迅速、完全地**。
预防：提高机体免疫力及避免与结核病人接触，是预防食管结核的重要措施。对于开放性肺结核病人，避免咽下含有结核杆菌的呼吸道分泌物，则能明显减少食管结核的发生。
11食管良性病变食管穿孔诊断检查
诊断：早期诊断，及时而正确的处理是降低病死率的关键。
1.临床表现 由颈部开始的皮下气肿应怀疑食管穿孔，应行胸部X线检查。
2.辅助检查 X线胸腹片示纵隔气肿、液气胸、气腹是诊断食管破裂的重要证据;食管造影如显示造影剂外溢即可肯定诊断。但阴性结果亦不能排除穿孔的可能。对可疑病例应重复检查。诊断中，除明确穿孔的诊断外，对穿孔的部位及大小亦应了解，这对治疗方案的制定很有帮助。
实验室检查：
1.胸液pH 测定 正常人胸腔液的pH值大约是7.4，如果抽出的胸腔液体呈酸性，pH 值小于6，则应考虑下段食管破裂。
2.血常规 随着炎症的进展可出现白细胞增多。
3.细菌培养 取食管分泌物或穿刺液进行细菌培养及药物敏感试验。
其他辅助检查：
1.口服亚甲蓝溶液 胸腔抽出液呈蓝色，可作为食管穿孔的有力证据。
2.食管镜检查 怀疑食管破裂而X 线检查阴性时，应行食管镜检查。
3.X 线摄片 40%的病人经X 线检查可发现纵隔气肿。
(1)颈部食管穿孔：颈筋膜层有游离气体提示局部可有肿胀及皮下气肿,对比剂漏出食管外。
(2)胸部食管穿孔：X 线影像示纵隔积气或纵隔影增宽，一侧或两侧液气胸。若有纵隔脓肿形成，可显示致密阴影、气液面。碘油或水溶性碘剂食管造影，可见造影剂外溢
12食管良性病变食管穿孔治疗
食管穿孔治疗能否成功往往取决于穿孔的部位、裂口的大小、入院的迟早和治疗措施是否正确。如果治疗时间延误到24h 以上，其病死率可高于早期治疗的3 倍。
1.非手术治疗 治疗方案应根据每个病人的具体情况确定。
(1)适应证：以下情况适合非手术治疗：
①病人入院较晚或食管穿孔发现较晚，穿孔已局限的病人。
②食管小穿孔和消化道内容物漏出体征极少的病人，在严密观察下行保守治疗。
③某些不需要引流也可解决的颈段食管穿孔。
④病人年纪大，一般情况不佳，或有心肺功能不全，开胸手术可出现危险者，亦以保守治疗为宜。
(2)治疗措施：
①禁食：凡有食管穿孔的病人，应予以禁食，以免食物由破口流入纵隔或胸腔内，加剧感染扩散，并嘱病人尽量将唾液吐出或于破裂口上方放置胃管吸引。
②支持疗法：禁食、严重感染及体液丢失，常致病员脱水、电解质平衡失调及全身消耗衰竭。因而在治疗上除纠正脱水及电解质紊乱外，应加强营养支持，输入全血或血浆，通过鼻饲、胃或空肠造口术饲食。
③抗感染：伤后早期使用大剂量广谱抗生素，待分泌物或穿刺液细菌培养及药物敏感试验结果出来后，根据结果选用敏感抗生素。
2.手术治疗
常用的手术方法有：
(1)颈段食管穿孔：
①手术指征：颈段食管穿孔大多是器械损伤引起，穿孔往往较小，发现较早，经非手术治疗约80%病例可获**，但在以下情况仍要考虑手术治疗：A.裂口较大和贯通伤引起的穿孔，伤后24h 内可将食管裂口一期缝合;24h 以后，则多不主张一期缝合，而是放置引流。B.穿孔时间较久，或经保守治疗病员出现发热，白细胞增高。X 线检查已出现颈部及纵隔感染、脓肿形成。一般对于第4 胸椎平面以上的纵隔感染，均可经颈部切开引流，同时给鼻胃管饲食，创口大多能很快愈合。C.颈段食管异物穿孔已形成局部脓肿者。D.有远端梗阻的穿孔，应给予解除梗阻的手术治疗。
②手术方法：颈部食管穿孔如行修补手术，可经左胸锁乳突肌前缘作斜行切口，逐层解剖进入食管间隙，游离出食管，间断缝合修补裂口，冲洗切口，并放置引流。如行切开引流，则应根据肿胀及压痛的部位来决定，切开前先作穿刺进一步判明脓肿之部位。如肿块及压痛在颈部两侧均较弥漫，可以经右颈切口引流，因为食管距右侧胸膜较远，其间隙较宽，引流较好，而不易误伤胸膜。切开脓肿吸尽脓液，如系异物穿孔，应将异物取出，可放置烟卷式引流两根或上方用烟卷式，下方用软胶皮管引流。
(2)胸段食管穿孔：胸部食管穿孔的预后较差，病死率甚高，多数人主张早期手术治疗。开胸手术的目的在于充分引流胸腔渗液和食管漏出物，修补裂口，防止纵隔及胸膜进一步污染。
①手术路径：经胸途径根据穿孔的部位来确定，下段食管穿孔，多破入左侧胸腔，应行左侧开胸;中段以上，多行右侧开胸。进胸后充分暴露纵隔，将坏死及炎性组织清除。
②手术方法：
A.初期缝合修补：主要适用于穿孔后24h 以内者，但亦有不少超过24h 行修补获得成功者。因而穿孔后的时间并不是衡量能否手术修补的惟一标准，而感染和食管壁炎性水肿的严重程度则是重要的决定因素。缝合修补时可将创缘稍加修剪，用细丝线间断缝合食管黏膜层和肌层，不能分层缝合者可作全层缝合，修补后可用胸膜片、带蒂肋间肌瓣、心包瓣、下胸段食管破裂亦可用带蒂膈肌瓣及胃底覆盖加强。最近有人报告自发性食管破裂11 例，9 例均在24h后(最长者18 天)开胸修补，采用带蒂大网膜折叠为数层覆盖于裂口及周围，11 例均获得成功。不带蒂的大网膜亦可作为修复物来修复食管裂口。
B.闭合缺损：食管穿孔时间较久，食管壁炎症，水肿明显，裂口已不能直接缝合，如穿孔在下胸段或腹段，可用膈肌瓣，胃底或空肠移植片修补，无须将穿孔边缘对拢缝合，而将补片或移植片覆盖在穿孔周围，并缝合在食管健康肌层上。如用带蒂空肠移植片覆盖，可游离一段长约8cm 带血管蒂的空肠，从结肠后引出，于肠系膜对侧切开肠管，除去黏膜层，从食管穿孔处边缘的食管腔内引出间断缝线，将空肠移植片盖在缺损上，缝线在空肠浆肌层移植片外结扎固定，再将移植片边缘合在食管健康之肌层上。
食管穿孔
C.食管置管术：对晚期胸内食管穿孔，不能采用缝合修补或补片闭合缺损者，于开胸清除所有污染及坏死组织，通过食管穿孔在食管腔内放置T 形管，并由胸壁引出，使食管内容物外流，在穿孔附近及胸腔内各放置闭式引流。T形管放置3～4 周形成瘘管后拔出，改为开放引流(图6)。食管置管完后可行胃造口减压，空肠造口饲食，一组10 例36～94h 的晚期食管穿孔，采用这种治疗方法，8 例**，仅2 例死亡。
D.颈段食管外置(或造口)并胃造口术：晚期食管穿孔，胸腔感染严重或病人情况差不能耐受开胸手术者，可将颈段食管外置(或造口)，胸腔闭式引流，及在腹部作小切口，将贲门结扎关闭，同时行胃或空肠造口饲食。这种手术方法的目的是阻止从口腔带入的感染和胃内容物反流对胸腔的刺激，促使感染得到控制及瘘口闭合，但大多数病例需要二期手术重建食管。
E.全胸段食管切除术：经胸腔引流及应用抗生素等治疗仍不能控制的严重纵隔感染和食管广泛损伤的病例，可行全胸段食管切除。颈段食管外置，贲门予以缝合关闭，做胃或空肠造口饲食，经2～3 个月，病人全身情况好转后再行食管重建，全胸段食管切除可剖胸或采用食管内翻拔脱。
食管穿孔
F. 原有食管疾病并发穿孔的处理：当食管穿孔远端有狭窄、贲门失弛症及裂孔疝等基础疾病，早期若病员情况允许，在穿孔缝合修补后，可针对基础疾病进行手术治疗。如贲门失弛症行贲门肌层切开，裂孔疝修复，狭窄切除作食管胃吻合等。Fulton 等曾对狭窄处穿孔的病例采用腔内置管(Celestin 管)，防止唾液和胃内容物污染纵隔而获得成功。如果上述措施不能施行，有人采用颈段食管外置，使每天大约150ml 唾液不经破裂之食管，有利于裂口的愈合。亦可对狭窄部扩张或食管腔内置管，再行食管穿孔修补。据有关文献报道的4例食管穿孔病例，2 例因食管腐蚀伤行食管镜检查，2 例为食管异物引起食管穿孔，均行改良Mill 食管腔内置管获得成功。这种方法可减少唾液和胃内容物污染纵隔，尚有支撑管腔和预防食管瘢痕狭窄的作用(图7)。
13食管良性病变发病机理
肠道结构中的浆膜和粘膜下层含有抗张力的胶原和弹力纤维，由于食管没有浆膜层而不同于消化道的其他部位，使之更易于损伤。食管的颈段后壁粘膜被覆一层很薄的纤维膜，中段仅被右侧胸膜覆盖，下段被左侧胸膜覆盖，周围没有软组织支持，加上正常胸腔内压力低于大气压，这些是食管易于损伤的解剖因素。用仪器在食管腔内检查和治疗引起损伤的并发症主要是食管穿孔。食管穿孔的部位是环咽肌和咽括约肌连接处的颈部食管，约50%的食管穿孔发生在环咽部Lannier's 三角，这个三角由咽括约肌和在颈椎5、6水平的环咽肌构成。当有颈骨刺和颈部过伸时，极易被损伤发生穿孔。第二个用仪器易引起食管损伤的部位为上段食管，这个部位相对狭窄，部分同肺门、主动脉弓及左主支气管固定。其他易于损伤的部位是食管的远端与胃连接处，还有梗阻病变的近段、食管癌延伸的部位以及进行检查或扩张的部位。
食管穿孔后口腔含有的大量细菌随唾液咽下，酸度很强的胃液、胃内容物在胸腔负压的作用下，较易经过穿孔的部位流入纵隔，导致纵隔的感染和消化液的腐蚀，并可穿破纵隔胸膜进入胸腔，引起胸腔内化脓性炎症。