脑血管病性痴呆

1什么是脑血管病性痴呆

　　什么是脑血管病性痴呆?脑血管病性痴呆是指由于脑血管病损害脑功能而引起的痴呆。是老年痴呆较常见的一种类型。有的报道称，脑血管病性痴呆可占全部痴呆的8～39%，而在日本常报告脑血管病性痴呆为60%左右，我国也有报告为60%左右的。可见脑血管病引起痴呆还是较多见的。

　　脑血管病性痴呆主要是由脑动脉硬化、多发性腔隙脑梗塞或单一的大面积脑梗塞所致，而且小的梗塞越多，出现痴呆的机会越大。但一个中等程度以上的脑梗塞或脑出血有时也可引起痴呆，尤其病变发生在与痴呆发生有密切关系的脑部位时，更易发生痴呆。所以脑血管病性痴呆的发生与脑梗塞灶的大小、多少及部位有密切关系。

　　脑血管病性痴呆的一般症状有失眠、夜间调妄、焦虑、抑郁及情绪改变、强哭或强笑，或伴有幻觉、妄想、行为人格改变、不洁行为、语言不利或失误以及记忆力障碍、智能低下等。

　　脑血管病性痴呆常有高血压、动脉硬化病史，病情呈阶梯式进展，即早期呈部分脑功能缺失，而其它脑功能尚存在，如记忆力明显障碍，但判断力、理解力尚正常。少数患者起病隐袭，缓慢进展，无反复中风史。

　　1979年美国精神病协会规定的脑血管病性痴呆诊断标准为：

　　①痴呆患者在意识清楚下，表现智能低下，记忆力减退，并有下列至少两项不正常：抽象思维、判断力、语言、行为和人格改变。

　　②病程呈阶梯式进展，早期呈“斑点状痴呆”(即部分功能缺失，而其它功能尚存)。

　　③局灶性神经症状体征如单肢无力、病理征阳性、深反射力进或步态异常。

　　④从病史、体检或实验室检查证明有明显脑血管病证据，且被认为是本病的病因。

2脑血管病性痴呆的疾病分类

　　因脑血管病引起的智能障碍，叫作脑血管病性痴呆。这些病人不仅有肢体的瘫痪、语言功能障碍，而且有精神方面的异常，治疗和护理都比较困难，给家庭和社会造成沉重的负担。我国人口正向老龄化发展，随着年龄的增长，痴呆的病人逐渐增多，据统计，在痴呆的病人中，脑血管病性痴呆占30%，老年性痴呆占30%，混合性痴呆占30%，10%是其它类型痴呆，比如煤气中毒后痴呆、脑炎后遗症性痴呆、脑血管病性痴呆发病率很高，这些病人给家庭、社会带来很大的问题。

　　[病因病机]

　　基本原因是脑动脉硬化。由于脑动脉硬化使脑动脉壁逐渐增厚，管腔变窄，导致脑组织供血不足，引起缺血、缺氧，进一步变性、坏死、点状出血，最后逐渐形成疤痕和脑组织弥漫性萎缩，从而使脑机能减退而出现精神障碍及神经系统损害体征。但并不是每一个有脑动脉硬化的病人都会出现精神障碍，而且精神障碍出现的早晚及严重程度常因人而异。

　　[疾病分类]

　　根据病理形态的不同，将脑血管病性痴呆分为三种类型。

　　第一种是脑弥散性缺血。如由于脑动脉硬化使脑组织长期处于慢性缺血、缺氧状态，而出现广泛脑萎缩;分水岭梗塞，系两个相邻动脉交界区脑组织缺血;皮层下动脉硬化性脑病(Binswanger病)，系广泛皮层下小动脉硬化，引起大脑半球白质脱髓鞘，尤其在脑室旁和颞枕部。

　　第二种为多发性脑梗塞，是由于多次发生梗塞破坏了大量的脑组织。一般认为，梗塞灶的总体积达50立方毫米，就可以导致痴呆。

　　第三种是某些与智能有关的脑组织发生病变，如海马、丘脑和额叶。海马只是很小的脑组织，但如果出现病变，就可以出现明显的遗忘，称为遗忘性中风。丘脑病变时可以出现记忆障碍，话少、讲话音调低，对任何事都无兴趣，有的病人出现焦虑不安、反反复复做一个动作。额叶在脑组织的最前面，由大脑前动脉供血，当出现病变时，会出现明显的智能障碍、尿失禁和语言表达困难。

　　[临床表现]

　　1.大多数脑血管病性痴呆的病人都有高血压病史，或有糖尿病病史，并有多次脑中风史。

　　2.神经系统症状，如头晕、偏瘫、半身麻木、言语不清、动作缓慢、二便失禁、饮水呛咳等表现。

　　3.痴呆症状。一部分病人呈缓慢起病，早期表现为神经衰弱症状，如头痛、头晕、耳鸣、失眠、手足麻木感、易激惹等，逐渐出现进行性智能障碍，尤其是近记忆减退最先出现，伴有理解力障碍，致使其工作能力和生活能力减退，病人容易疲劳、困倦，情感不稳、脆弱，微不足道的小事可引起强烈的情感反应，甚至失声痛哭或哈哈大笑，有时独自一人无缘无故地忍不住发笑或掉泪。部分病人可表现为情绪抑郁、焦虑多疑、恐惧等现象。病人逐渐出现思维迟钝、言语重复，常纠缠于某些细节而唠叨不止。出现定向力障碍，表现为对时间、地点、人物的认识不能，如病人虽常看报纸、电视，却不能回答今天是几月几日、不能叫出亲人的名字。计算力障碍，开始时表现为计算速度减慢，较简单的数字加减尚可完成。随着病情的加重，计算力完全丧失。约半数病人为急性起病，精神症状在一次或数次脑血管病后急剧出现，病人突然变得糊涂不认人。疾病晚期呈现严重痴呆状态，病人生活不能自理，精神活动全面衰退，情感淡漠，万事皆无动于衷。

　　4.病情常有波动，常出现明显缓解与突然加重相交替的现象，这与脑血流量的改变有关。总的趋势为一次比一次加重，呈阶梯样发展。

　　[辅助检查]

　　神经影象学检查对脑血管病性痴呆的诊断有很大帮助。目前最常用最有诊断价值的方法是脑CT和脑MRI检查。

　　(一)CT脑扫描显示：①为多腔隙性脑梗塞，病灶主要分布在双侧基底节区、侧脑室旁。②特定部位的梗塞，如丘脑、海马、额叶、颞顶交界处。③皮层下动脉硬化性脑病，即Bingswanger病。④不同程度的脑萎缩，脑室扩大。

　　(二)脑MRI，即脑磁共振，与头颅CT相比，脑MRI能更早地发现病灶，更清晰地显示病灶，并能发现特殊部位如海马、额叶、基底节区的较小病灶。

　　(三)脑PET及SPECT：PET又称正电子发射断层扫描，SPECT又称单光子发射计算机断层扫描，目前认为它们是痴呆诊断最敏感的方法。它们能间接地提供脑的形态与功能关系的证据。

　　(四)智商和记忆力测定：此项检查，这样可以了解病人痴呆的程度，并且通过动态观察，了解病人的转归情况。

　　(五)必要的生化检查：如血糖、血脂、肝肾功能等。

　　[古方疗效]采用纯中药治疗脑血管性痴呆542例，好转98.7%。

3脑血管病性痴呆的治疗

　　(1)激活脑代谢，间接抑制痴呆的发展。可用脑循环促进剂和脑代谢赋活剂。脑循环促进剂是直接扩张脑血管的药物，而脑代谢赋活剂指通过促进葡萄糖吸收、代谢等，使脑血管继发扩张，改善营养代谢的药物。二者密切相关，相互影响。①脑代谢促进剂有：脑益嗪、氟桂嗪、苄呱酚胺及麦角碱制剂等。禁用单纯扩血管药物，因为只扩张血管反而会引起血压下降，使痴呆加重。②脑细胞赋活剂有：脑复新、氯酯醒、海特琴、辅酶Q10?、胞二磷胆碱、脑活素、都可喜、卡兰片等。

　　(2)神经传递组织障碍的治疗①高泛酸钙　可促进葡萄糖的脑内吸收和代谢，增加脑组织与5-羟色胺浓度和脑血流量，对改善神经症状明显。用量250毫克，每日3次，饭后服。②金刚烷胺　能促进多巴胺释放，抑制其重摄取。每日100毫克，2周后可使痴呆病人食欲增加，灵活起立，穿衣，步行等，提高情感活动和兴趣能力。副作用有头痛、嗜睡、胃肠代谢紊乱。大剂量可致惊厥。③胆碱能药物　主要指胆碱脂酶抑制剂(毒扁豆碱、四氢胺基吡啶)和乙酰胆碱前体药(卵磷脂、氯化胆碱、二甲胺乙醇)，可以增加乙酰胆碱系统的功能，改善临床症状。④神经肽　能改善老年人认识记忆能力，减轻抑郁情绪和无力。用量：ACTH25μ加5%葡萄糖250～500毫升静滴，速度要慢，不可久用。

　　(5)对症治疗　临床上常应用抗精神病、抗抑郁、抗焦虑药物。特别是抗精神病药可能最有用，能恢复正常睡眠——醒觉周期，控制急躁和过激行为，改善自理能力。

　　(6)支持疗法　对患者除应给予充足的营养和生活照顾外，还应与病人多接触，多交谈，并让其多看电视和书报杂志，参加一些社会活动和体育锻炼，避免病人与社会隔离，以减少孤独。

4血管性痴呆的诊断

　　VD的诊断标准很多，诊断要点为：1.神经心理学检查证实的认知功能明显减退，并有显著的社会功能下降。2.通过病史、临床表现以及各项辅助检查，证实有与痴呆发病有关的脑血管病依据。3.痴呆发生在脑血管病后3～6个月以内，痴呆症状可突然发生或缓慢进展，病程呈波动性或阶梯样加重。4.除外其他痴呆的病因。

　　鉴别诊断1.阿尔茨海默病(AD)AD起病隐匿，进展缓慢，记忆等认知功能障碍突出，可有人格改变，神经影像学表现为显著的脑皮层萎缩，Hachacinski缺血量表≤4分(改良Hachacinski缺血量表≤2分)支持AD诊断。

　　2.Pick病进行性痴呆，早期即有明显的人格改变和社会行为障碍、语言功能受损，记忆等认知功能的障碍相对较晚。CT或MRI主要是显著的额叶和(或)颞叶萎缩。

　　3.路易体痴呆(DLB)波动性的认知障碍、反复生动的视幻觉、锥体外系症状。但影像学上无梗死灶，神经系统检查无定位体征。

　　4.帕金森病痴呆帕金森病痴呆早期出现锥体外系受累症状如静止性震颤、肌强直等表现。以注意力、计算力、视空间、记忆力等受损为主。一般无卒中病史。

5脑血管病的饮食

　　1.适当控制饮食的总热量。脑血管病人一般体型肥胖的较多，再加上加活动量少，因此饮食要有节制，每餐饭菜量不宜吃得过多过饱，以八九成饱为宜，保持热量摄入平衡。

　　2.限制脂肪和胆固醇的摄入：脑血管病患者多数血脂偏高，对脂肪的摄入尤其是饱和脂肪的摄入严格限制，如肥肉、动物油脂、内脏、奶油黄油以及含胆固醇高的食品不用为好，以免加重病情。在使用植物油时也要注意全日的使用量不宜过多。食物易清淡便于胃肠消化。

　　3.食物要多样化：注意荤素搭配、粗细混吃。蛋白质的补充既要不过多吃肉蛋又要注意补充奶类、豆制品类蛋白质，以增强病人抵抗力。

　　4.少吃甜食控制糖类的摄入：对白糖糕点、巧克力一类糖要适量控制。多吃糖会使糖转化为脂肪造成肥胖使血脂升高，加重病情。

　　5.多吃蔬菜水果：蔬菜水果含有丰富的维生素，特别是维生素C、胡萝卜素和矿物质钙、磷、钾、镁等以较多的膳食纤维，这些都对改善脑血管病起到良好作用。

　　6.戒酒：酒精对血管起扩张作用使血流加快，脑血量增加。酒后容易出现急性脑溢血发作。