病情告知书

姓名： 性别： 年龄：

科别： 床号： 病案号：

为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特告知如下：

一、目前主要诊断：二、简要病情分析：三、治疗方案及依据：四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品：五、需要进行的重要特殊检查：六、疾病转归情况：七、个人需要注意事项：八、医生承诺

1、证遵守各项医疗规程，执行医务公开、价格和收费公示制度，尊重病人的选择权、知情权和监督权。

2、持三级检诊制度，住院医生每日查看病人不低于二次。

3、努力减轻病人医药费用负担，不开大处方，不做不必要的检查。

4、保证遵守《医务人员医德规范》，医护人员保持着装整洁，态度和蔼，务热情，精心诊治，杜绝使用不文明用语。

5、保证廉洁行医，不索要收受病人红包、物品，不接受病人宴请。

患者或家属签名： 医师签名：日期： 日期：

安场镇中心卫生院

安场镇卫生院特殊、重症患者转诊信息表（医院留存医院 社会发展部回访核对）

转诊日期： 年 月 日 签章：

安场镇卫生院特殊、重症患者转诊信息表（医院留存医院 社会发展部回访核对）

安 场 镇 卫 生 院

长 期 医 嘱 单

姓名 年龄 科室 床号 住院号

安场镇卫生院 护 理 记 录 单

科室 姓名 年龄 性别 床号 住院号 入院日期 诊断：

二、皮肤：1、正常 2、压疮 3、破损 4、出血点 5、红肿 6、水肿 7、

三、管路护理：1、静脉置管 2、胃管 3、导尿管 4、腹腔引流管 5、盆腔引流管 6、 四、伤口敷料：1、干燥 2、胃管 3、渗液 4、

五、体位：1、平卧位 2、半卧位 3、仰卧位 4、左侧卧位 5、右侧卧位 6、强迫体位 7、

六、处置：1、导尿 2、灌肠 3、吸痰 4、药物外敷 5、口服给药 6、胃管注入 7、抬高臂部 8、 七、安全措施：1、床栏 2、药束带 3、

八、基础护理：1、会阴护理 2、洗脸和梳头3、口腔护理 4、尿道护理 5、皮肤护理 6、指/趾甲护理 7、床上擦浴 8、床上洗头 9、 九、入院方式：1、步行 2、扶入 3、背入 4、抱入 5、抬入 6、

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病危通知书

亲属：

患者 性别 年龄 床号 病案号

诊断为 现在病者病情危重。可能危及生命，特下达病危通知。

医师签名： 日期： 年 月 日 时 分

亲属签名：

亲属与患者的关系：

日期： 年 月 日

病危通知书

亲属：

患者 性别 年龄 床号 病案号

诊断为 现在病者病情危重。可能危及生命，特下达病危通知。

医师签名： 日期： 年 月 日 时 分

亲属签名：

亲属与患者的关系：

日期： 年 月 日

第二篇：住院病人病情告知书

住院病人病情告知书

姓名： 性别： 年 龄： 科别： 床号： 住院号：

为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医

患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特告知如下：

一、目前主要诊断：

二、简要病情分析：

三、治疗方案及依据：

四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品：

五、需要进行的重要特殊检查：

六、疾病转归情况：

七、个人需注意事项： 八、医院及医生承诺

1、保证遵守各项医疗规程，执行医务公开、价格和收费公示

制度，尊重病人的选择权、知情权和监督权。

2、坚持三级医师制度。

3、努力减轻病人医药费用负担，不开大处方，不做不必要的

检查。

4、保证遵守《医务人员医德规范》，医护人员态度和蔼，服

务热情，精心诊治。

5、保证廉洁行医，不索要收受病人红包、物品，不接受病人

宴请。

患者或委托代理人意见：

患者或家属签名：

委托代理人与患者关系：

日 期：

医师签名：

日 期：